Votre situation familiale 
-Quelle est votre situation familiale ?
   Célibataire       Marié(e)       Pacsé(e)       Veuf/ve
         Divorcé(e)      Concubinage      Séparé(e) 

-Composition familiale :
   Couple sans enfant      Couple avec …… enfant(s)       Famille monoparentale avec …… enfant(s) 
            Personne âgée de plus de 60ans

-Avez-vous de la famille résidant dans votre région?

 Le surendettement 
-Depuis combien de temps êtes-vous en situation de surendettement ? 

-Quel a été l’élément/le fait qui vous a fait basculer dans une situation de surendettement ? 

 Le dossier de surendettement de la Banque de France 
-Avez-vous déposé un dossier de surendettement auprès de la Banque de France ?
         Oui            Non

-Avez-vous pris la décision du dépôt de ce dossier tout de suite ou avez-vous d’abord tenté de trouver une autre solution ?

-Si oui laquelle ?

-Avez-vous constitué ce dossier de surendettement seul(e) ou avec l’aide d’un travailleur social ? 
            Seul(e)       Avec un travailleur social 

-Quel a été la décision de la commission de surendettement concernant votre situation ? 
      Moratoire         Plan d’apurement      Procédure de Rétablissement Personnel (PRP)

 L’accompagnement social 
-Depuis quand êtes vous suivi par un travailleur social (Conseillère en Economie Sociale et Familiale) ?

-Avez-vous été accompagné par un travailleur social dès le début de votre situation de surendettement ?
         Oui            Non

-Si non, pensez-vous que l’accompagnement social a changé quelque chose ?
         Oui            Non

-Quoi en particulier ?

-D’après vous, est-il possible de s’en sortir seul (sans accompagnement social) lorsqu’on fait face à une situation de surendettement ? 
         Oui            Non
-Pourquoi ?

-Qu’est-ce que vous apporte l’accompagnement de la Conseillère en Economie Sociale et Familiale ? 

-Recevez-vous un accompagnement social qui vous paraît suffisant ?
         Oui            Non

-Si non, que vous manque-t-il ?